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消化内镜快报（第2期）“足球样外观”辨深浅：早期 vs 浅表食管癌

摘要：60岁的魏先生胃镜检查时发现食管黏膜病变，病理提示：低级别鳞状上皮内瘤变（中度异型增生），胸部增强CT检查提示：食管上段壁稍增厚并轻度强化，考虑占位可能。胃镜精查示：病变区域可见由B型血管所包围的小的无血管区（AVA），整体呈足球样外观，围绕AVA的B型血无明显扩张迂曲，而且口径类似，形状大致规则，这种情况通常属于非B2-AVA，浸润深度通常为T1a-EP/LPM，可以考虑ESD治疗，而且很有可能获得治愈性切除。ESD术后病理确诊为：食管鳞状细胞癌，病理分期：AJCC（2017）pT1aNx，ESD术后定期复查胃镜，未见病灶的复发或转移。

病史：60岁的魏先生退休前做了个全面的体检，其中胃镜检查示：食管距门齿约31cm后壁可见片状黏膜略发红，NBI下呈茶色征，碘染色后可见距门齿31-33cm拒染明显，NBI下可见局部有银色改变，内镜诊断：食管黏膜病变（图1-2），

活检病理提示：中度食管炎伴低级别鳞状上皮内瘤变（中度异型增生）。胸部增强CT检查提示：食管上段壁稍增厚并轻度强化，考虑占位可能。

魏先生很是郁闷，自己虽然爱抽烟，但身体一直很健康，也没有其他的疾病，怎么会出现食管黏膜病变？这是不是癌呀？是不是得开刀啊？

带着这些疑问，魏先生进一步来我院就诊，首先进行胃镜精查：病变边界清晰，NBI放大观察可见由B型血管所包围的小的无血管区（AVA），整体呈足球样外观（图3），

这种B型血管到底是B1还是B2呢？其实，该病例中包围AVA的血管并无明显扩张迂曲，而且口径类似，形状大致规则，这种情况通常属于非B2-AVA，浸润深度通常为T1a-EP/LPM，可以考虑ESD治疗，而且很有可能获得治愈性切除。

诊断报告：食管鳞状细胞癌，病理分期：AJCC（2017）pT1aNx（图4-5）

以上图片均选自《西京消化内镜病理对照图谱》

评估路线：胃镜筛查发现食管黏膜病变（病理提示中度异型增生），胸部增强CT检查提示：食管上段壁稍增厚并轻度强化，考虑占位可能→进一步通过胃镜精查评估，发现呈足球样外观的无血管区，考虑非B2-AVA，可行ESD手术→术后病理确诊：食管鳞状细胞癌，病理分期：AJCC（2017）pT1aNx。

治疗方法：内镜黏膜下剥离术（ESD）

预后情况：ESD术后定期复查胃镜，未见病灶的复发或转移。

总结：早期食管鳞癌（early esophageal squamous cell carcinoma）是指局限于食管黏膜层的鳞状细胞癌，不论有无淋巴结转移；而侵犯到黏膜下层的鳞状细胞癌属于浅表食管癌（superficial esophageal cancer)，不论有无淋巴结转移。早期食管癌是ESD的绝对适应症，浅表性食管癌虽然可以进行ESD治疗，但存在淋巴结转移的风险。目前主要是通过IPCL的分型来判断早期或浅表食管癌的深度及内镜手术适应证。

日本食管学会放大内镜分类把无血管区（avascular area，AVA）定义为B型血管包围的无血管或血管稀疏的区域，根据大小将AVA分类为小（＜0.5mm）、中（≥0.5mm，＜3mm）和大（≥3mm）。对于伴有AVA的B型血管，有时鉴别较为困难，不一定能看到典型的襻状结构，这可能是由于IPCL被推挤所造成。包围AVA的血管形态可分为2大类：非B2-AVA和B2-AVA，前者由不具备扩张、蛇形弯曲、口径不同、形状不整齐4个特征的血管构成；B2-AVA由具备上述4个特征且不形成回路的血管构成。足球状外观的小AVA属于非B2-AVA，不论AVA大小，浸润倾向均较弱，通常对应T1a-EP/LPM。B2-AVA在AVA较小的时候乳头结构就遭到破坏，可见血管的口径不同和走行异常，呈浸润倾向。

参考文献：

[1] Tatsuhiro Gotoda, Keisuke Hori, Masahiro Nakagawa, et al. A prospective multicenter study of the magnifying endoscopic evaluation of the invasion depth of superficial esophageal cancers. Surg Endosc. 2022;36(5):3451-3459.

[2] Takeshi Mizumoto, Toru Hiyama, Duc Trong Quach, et al. Magnifying Endoscopy with Narrow Band Imaging in Estimating the Invasion Depth of Superficial Esophageal Squamous Cell Carcinomas. Digestion.2018;98(4):249-256.

[3]Tsuneo Oyama, Haruhiro Inoue, Miwako Arima, et al. Prediction of the invasion depth of superficial squamous cell carcinoma based on microvessel morphology: magnifying endoscopic classification of the Japan Esophageal Society. Esophagus. 2017;14(2):105-112.

团队介绍

刘志国教授

刘志国：医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。西京医院消化内镜中心主任。2001年至2004年在美国麻州大学医学院从事博士后工作，2008年获日本消化协会奖学金在日本国立国际医学中心学习。是国内最早开展ESD治疗消化道早癌及癌前病变的专家之一，是我国乃至世界消化内镜切除技术迅速发展的推动者和引领者之一。曾在Gastro 2013、全国早癌会、全国内镜会等大会进行内镜操作演示，在DDW、UEGW受邀大会报告。现任或既往担任中华医学会消化内镜分会食道疾病学组成员兼秘书、中国抗癌协会胃癌专业委员会内镜学组委员、中国医师协会内镜医师分会消化内镜专委会委员、中国医师协会内镜医师分会内镜健康管理与体检专委会副主任委员、中国医学装备协会消化病学分会早癌诊治技术与器械学组委员、陕西医师协会消化医师分会总干事、陕西消化内镜分会委员兼秘书、陕西省保健学会消化专委会早癌学组组长、亚太消化内镜学会ESD委员会委员、世界内镜组织上消化道癌委员会委员。担任Endoscopy中文版副主编、《中华消化内镜杂志》、《中华肿瘤防治杂志》、《现代肿瘤医学》杂志编委。

陈辉副教授

陈辉：副主任医师、副教授、2014-2016年西班牙巴塞罗那大学联合培养博士，2016年毕业于空军军医大学获博士学位，长期从事消化道肿瘤及癌前病变的内镜下治疗，参编《西京消化内镜病理对照图谱》系列专著（早期胃癌篇、早期食管癌篇、早期黏膜下肿瘤篇、早期结直肠黏膜病变篇），荣获军队科技进步一等奖1项，承担国家自然科学基金1项，以第一或共一在Lancet Gastroenterol Hepatol、Hepatology、Thromb Res、Clin Cancer Res、J Gastroenterol Hepatol等肝病权威杂志发表SCI论著13篇，获批实用新型专利2项。现任陕西省营养学会委员；陕西省保健学会肝脏疾病防治专业委员会委员。

刘志国、陈辉教授团队主要由医生、研究人员、技师和随访护士构成，2008年至今累计完成消化道肿瘤ESD手术5000余例，建立并完善了ESD手术病例筛选、术前准备、术中处理和术后护理的标准化流程，建立了ESD标本库及随访跟踪信息；开展多中心临床随机对照研究，重点探讨基于早癌性质及浸润深度的多方法综合判断模式、内镜下粘膜剥离标准化流程优化和提高粘膜下剥离效率的新方法等目前国内外仍存在较多争议的策略问题，为早期胃肠癌的早诊早期提供了更丰富的循证医学证据；建立更加完善的微创技术推广与研究平台，开展针对ESD操作技术的专业培训班，为国内培养更多的年青骨干和相关技术人员。

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